For tyve år siden spurte vi hvorfor mer enn tolv millioner barn dør før de fyller fem. Nå er tallet nede i åtte millioner. Det er en stor fremgang, men fortsatt er det en lang vei å gå.

En av våre tanzanianske studenter kom nylig hjem fra sitt hjemland og fortalte hjerteskjærende historier om barn som bukker under av helt meningsløse grunner. En av dem var en gutt som hadde malaria og var blodfattig, men som ikke hadde blitt skikkelig undersøkt første gang han var hos legen. Da han kom tilbake til sykehuset for andre gang, var det for sent.

Lungebetennelse, diaré og malaria er den direkte årsak til mer en 40 % av alle tidlige dødsfall. Disse sykdommene er enkle å kurere med medisiner som normalt er tilgjengelig i fattige land. De fleste andre dør av ulike komplikasjoner de fire første ukene etter fødsel. Mange av disse barna kunne vært reddet om nybakte mødre hadde tettere oppfølging av kyndig helsepersonell.


Her svikter det

Vi vet foreløpig lite om hvorfor barnedødeligheten har falt. Skyldes det mer vaksiner, utdeling av myggnett, mer amming og bedre ernæring, eller bedre vann- og sanitærforhold? Og hvordan henger dette sammen med økonomisk vekst og at flere kvinner har fått skolegang?

Det vi vet, er at det fortsatt er langt igjen før barn i fattige land har tilgang på grunnleggende helsetjenester av tilfredsstillende kvalitet. CMI har sammen med Universitetet i Bergen undersøkt kvaliteten på helsetjenester på landsbygda i Tanzania. Den viste at legene gjennomførte mindre enn 25 % av de undersøkelsene de skal på barn med symptomer på lungebetennelse, diaré og malaria. Bare de færreste undersøkte om barn som hostet hadde lungebetennelse, eller om barn med diaré var dehydrert - ikke engang med en observatør til stede på legekontoret.


Både få leger og få pasienter

Hadde de ikke tid, kunne de ikke, eller gjorde de rett og slett ikke så godt de kunne? 57 land har ifølge Verdens helseorganisasjon en kritisk mangel på helsearbeidere - definert som færre enn 2,5 leger eller sykepleiere pr. 1000 innbyggere. Tanzania er ett av dem, med bare 0,6 arbeidere pr. 1000 (i Norge er tallet 18,5). Så få helsearbeidere kan umulig ha tid til å gi et tilfredsstillende helsetilbud til befolkningen. Å utdanne flere må derfor ha høy prioritet.

Tidsklemma viser seg - paradoksalt nok - likevel ikke å være hovedproblemet på landsbygda i Tanzania. Det er få leger, ja, men enda færre pasienter. Hvorfor? Det er jo ikke det at folk ikke er syke. Og hvis det er snakk om helsetjenester som folk etterspør, finner de vegen; hele 90 % vaksinerer barna sine. Kan den tilsynelatende lave etterspørselen etter andre tjenester ha med manglende kvalitet å gjøre? Flere og flere snakker om en tillitskrise i forhold til helsevesenet i lavinntektsland. Å styrke tilliten til at helsevesenet kan levere - først og fremst gjennom å øke kvaliteten på tjenestene - er trolig viktig for å mobilisere etterspørselen.


Resepter i hytt og pine

Lav kvalitet skyldes delvis mangel på kunnskap. Det er vanskelig å få kvalifisert helsepersonell til å bosette seg i landsbyer med over hundre kilometer vanskelig framkommelig veg fram til nærmeste kommunesenter. Da må man ansette de man får. Men når kvalifikasjonene tilsier at man bør ansettes som vaskehjelp, er det ikke til å unngå at reseptene skrives litt i hytt og vær. Tiltak for å få kvalifisert personell til å bosette seg på landsbygda er derfor avgjørende. Det er fortsatt der de fleste menneskene bor.

Men utdanning er heller ikke nok. Lenge trodde man det, ut fra forestillingen om at for helsearbeidere flest vil profesjonsetikken - eller kallet - sørge for at en bruker sine kunnskaper og ressurser til pasientenes beste. Mye tyder imidlertid på at det hersker en motivasjonskrise blant helsearbeidere i flere afrikanske land. Det gir seg utslag som det er vanskelig å forestille seg for en som bare har vandret i korridorene på Haukeland sykehus.


Yrkesstoltheten svikter

Undersøkelser viser at kvaliteten på helsetjenestene i gjennomsnitt ligger langt under nivået en skulle forvente ut fra kunnskaper og ressurstilgang. Det er dessverre ikke uvanlig at leger knapt stiller spørsmål, enn si undersøker pasientene, før behandling foreskrives, at sykepleiere unnlater å gi livsnødvendig behandling i forsøk på å få pasienter til å betale under bordet, og at jordmødre viser nedverdigende holdninger og ydmykende språkbruk overfor fødende kvinner.

Helsearbeidere karakteriserer selv sin egen profesjon som en arena der yrkesstoltheten er på vikende front og der interesse for pasientenes ve og vel i økende grad overskygges av rene økonomiske yrkesmotiver. Manglende kontroll og oppfølging gjør at dødbringende legepraksis sjelden får konsekvenser for dem som burde finne seg annet yrke.



Trylleformular

Årsakene til motivasjonskrisen vet vi foreløpig lite om. Vi vet heller ikke hvilke tiltak som bør settes inn. I bistandskretser snakker man imidlertid om et nytt «tryllemiddel» som noen hevder kan løse problemene - nærmest uansett hva de måtte være. Trylleformularet heter «resultatbasert finansiering» og handler om at helsearbeidere eller andre får pengepremier dersom de oppnår gode resultater. Vår egen statsminister er en av de fremste talsmenn for denne måten å drive helsebistand på. Ideen er enkel og tilsynelatende god: Ved å knytte bistanden til oppnådde resultater er man, ifølge Stoltenberg, «sikker på» at bistanden gir resultater.

Dette lyder for godt til å være sant - og er det også. Resultatbasert finansiering må knyttes til noe som kan telles og måles. I praksis betyr det ofte antall behandlede pasienter. Kvalitet kan man jo sjelden måle, fordi behandling foregår i lukkede rom. Men hvis ikke legene er grunnleggende motivert til å yte god behandling, blir kvaliteten deretter.


Penger er ikke nok

Resultatbasert finansiering kan muligens bidra til å avhjelpe tillitskrisen; belønning for å øke antall behandlede pasienter kan få helsearbeidere til å opptre mer pasientvennlig. Men hvor interessert er man egentlig i flere pasienter når man er så få til å dele på jobben?

Men resultatbasert finansiering kan neppe løse kvalitetsproblemene som skyldes motivasjonskrisen. Penger er ikke nok. Det må jobbes systematisk over tid for å bygge et helsevesen som setter pasientens beste i fokus. Det blir man helt sikkert ikke ferdig med innen 2015.